بدینوسیله ما امضا کنندگان زیر شهادت می دهیم که خانم ……………..فرزند ……………….به شماره شناسنامه ………………و کد ملی ………………در حال حاضر فاقد مسکن شخصی بوده و هم اکنون نیز در  خانه واقع در خیابان ………………پلاک ………………بصورت اجاره … ساکن می باشد.

نام و نام خانوادگی : …………